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Wichtigste Punkte aus dem NHS-Bericht des NPST zu Sicherheitsbedenken bei passiven Sicherheitspennadeln

NHS - England National Patient Safety Team PSI 115.2022*

Das National Patient Safety Team des NHS England hat kürzlich die Verabreichung von Insulin über Insulinpen-Sicherheitsnadeln nach einem Vorfall überprüft, bei dem ein Patient mit Diabetes Typ 1 eine diabetische Ketoazidose entwickelte. Es wurden keine auslösenden Faktoren identifiziert, außer der potenziell falschen Verabreichung von Insulin.


Eine Überprüfung des „National Reporting and Learning System“ (NRLS) und des „Learning From Patient Safety Events“ (LFPSE) über einen Zeitraum von drei Jahren (2019-2022) suchte nach Berichten über Schäden im Zusammenhang mit der Insulinverabreichung über eine Insulinpen-Sicherheitsnadel.


Die wichtigsten Punkte aus dem Bericht

Unfallbedingte Nadelstichverletzungen beim Personal und das Risiko der Übertragung von blutübertragenen Viren waren ein Schlüsselhebel für die Umsetzung der EU-Richtlinie 2010/32/EU.

Die erste Generation von Insulinpen-Sicherheitsnadeln hatte überwiegend passive Mechanismen.

Bedenken hinsichtlich angesammelten Insulins auf der Haut und dem Potenzial für Unterdosierung.

Die passive Sicherheitsnadel erfordert konstanten Druck beim Kontakt mit der Haut (um die Haut zu durchstechen) und während der Verabreichung des Medikaments.

Die frühzeitige Aktivierung des Sicherheitsmechanismus bei passiven Sicherheitspennadeln blockiert die Verabreichung von Insulin an den Patienten und wird weitgehend durch mangelnde Schulung in der Handhabung des Geräts verursacht. (Anm. OM: Im Klinikalltag kann eine vorzeitige Auslösung durch Unachtsamkeit des Personals trotz erfolgter Schulung nicht ausgeschlossen werden)

Nicht verabreichtes Insulin verbleibt entweder im Gerät oder auf der Haut des Patienten.

Sammlung von Vorfallberichten, die die Beobachtung von angesammeltem Insulin während der Verabreichung beschreiben.

Unerwartetes Auftreten von hohen Blutzuckerwerten und diabetischer Ketoazidose (DKA).

Diese Berichte lassen vermuten, dass die Verwendung von passiven Sicherheitspennadeln zu diesem Ergebnis geführt haben könnte.

Ähnliche Themen wurden sowohl an Krankenhaus- als auch an Heimstandorten beobachtet.

Vorfallsberichte deuten auf ein Schulungsproblem sowohl für Gesundheitsdienstleister als auch für Familienangehörige oder Betreuer von Patienten hin.

Geräte mit aktiven Sicherheitsnadeln verwenden eine Technik für die Insulinpen-Verabreichung, die konventionellen Pennadeln ähnelt.

Es besteht ein Mangel an Wissen über den Zugang zu aktiven Insulinpen-Sicherheitsnadeln. Diese werden als weniger risikoreich in Bezug auf Benutzerfreundlichkeit, Anwendung und genaue Dosierung betrachtet.

Erhöhung des Bewusstseins, dass sowohl passive als auch aktive Sicherheitsnadeln für Insulinpens verfügbar sind.

Bildung und Schulung für die Verabreichung sind für beide Arten von Nadeln erforderlich.

Wenn es begrenzte Möglichkeiten gibt, Schulungen für die Insulinverabreichung bereitzustellen oder ein starker Einsatz von temporären oder kurzfristigen Arbeitskräften besteht, kann die Entscheidung für die Verwendung eines aktiven Sicherheitsgeräts als weniger risikoreich in Bezug auf genaue und sichere Insulinverabreichung betrachtet werden.


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Das "England National Patient Safety Team" (NPST)

England National Patient Safety TeamDas National Patient Safety Team (NPST) ist ein Teil des NHS England, dem staatlichen Gesundheits-dienst in England. Es handelt sich nicht um eine unabhängige Institution, sondern ist innerhalb der Struktur des NHS verankert. Das NPST agiert im Rahmen der staatlichen Gesundheitsversorgung und arbeitet daran, die Patientensicherheit im NHS zu verbessern. Es ist in die Gesamtstrategie und -ziele des NHS England eingebunden und arbeitet in Abstimmung mit anderen Abteilungen und Einrichtungen des NHS.

Die Rolle des NPST besteht darin, Programme und Initiativen zu entwickeln, die darauf abzielen, die Patientensicherheit zu fördern und zu verbessern.

Es arbeitet auch eng mit anderen Teams, Fachleuten im Gesundheitswesen und Patientenvertretern zusammen, um ein ganzheitliches und koordiniertes Vorgehen sicherzustellen.

Das National Patient Safety Team (NPST) des NHS England besteht aus Fachleuten verschiedener Berufsgruppen, die gemeinsam an der Förderung und Verbesserung der Patientensicherheit arbeiten. Die genaue Zusammensetzung des Teams kann je nach den Anforderungen und dem Umfang der Patientensicherheitsinitiativen variieren. 


*Jennings, S. (2023) ‘NHS England National Patient Safety Team PSI 115.2022. Summary for NAMDET: Insulin Pen Safety Needles’, National Patient Safety Team Updates, 6(2), pp. 30–31. Verfügbar unter: https://www.flipsnack.com/6B8ED86D75E/conference-2023-programme/full-view.html 

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