Wichtigste Punkte aus dem NHS-Bericht des NPST zu Sicherheitsbedenken bei passiven Sicherheitspennadeln

NHS - England National Patient Safety Team PSI 115.2022*

Das National Patient Safety Team des NHS England hat kürzlich die Verabreichung von Insulin über Insulinpen-Sicherheitsnadeln nach einem Vorfall überprüft, bei dem ein Patient mit Diabetes Typ 1 eine diabetische Ketoazidose entwickelte. Es wurden keine auslösenden Faktoren identifiziert, außer der potenziell falschen Verabreichung von Insulin.

Eine Überprüfung des „National Reporting and Learning System“ (NRLS) und des „Learning From Patient Safety Events“ (LFPSE) über einen Zeitraum von drei Jahren (2019-2022) suchte nach Berichten über Schäden im Zusammenhang mit der Insulinverabreichung über eine Insulinpen-Sicherheitsnadel.

Die wichtigsten Punkte aus dem Bericht

• Unfallbedingte Nadelstichverletzungen beim Personal und das Risiko der Übertragung von blutübertragenen Viren waren ein Schlüsselhebel für die Umsetzung der EU-Richtlinie 2010/32/EU.

• Die erste Generation von Insulinpen-Sicherheitsnadeln hatte überwiegend passive Mechanismen.

• Bedenken hinsichtlich angesammelten Insulins auf der Haut und dem Potenzial für Unterdosierung.

• Die passive Sicherheitsnadel erfordert konstanten Druck beim Kontakt mit der Haut (um die Haut zu durchstechen) und während der Verabreichung des Medikaments.

• Die frühzeitige Aktivierung des Sicherheitsmechanismus bei passiven Sicherheitspennadeln blockiert die Verabreichung von Insulin an den Patienten und wird weitgehend durch mangelnde Schulung in der Handhabung des Geräts verursacht. (Anm. OM: Im Klinikalltag kann eine vorzeitige Auslösung durch Unachtsamkeit des Personals trotz erfolgter Schulung nicht ausgeschlossen werden)

• Nicht verabreichtes Insulin verbleibt entweder im Gerät oder auf der Haut des Patienten.

• Sammlung von Vorfallberichten, die die Beobachtung von angesammeltem Insulin während der Verabreichung beschreiben.

• Unerwartetes Auftreten von hohen Blutzuckerwerten und diabetischer Ketoazidose (DKA).

• Diese Berichte lassen vermuten, dass die Verwendung von passiven Sicherheitspennadeln zu diesem Ergebnis geführt haben könnte.

• Ähnliche Themen wurden sowohl an Krankenhaus- als auch an Heimstandorten beobachtet.

• Vorfallsberichte deuten auf ein Schulungsproblem sowohl für Gesundheitsdienstleister als auch für Familienangehörige oder Betreuer von Patienten hin.

• Geräte mit aktiven Sicherheitsnadeln verwenden eine Technik für die Insulinpen-Verabreichung, die konventionellen Pennadeln ähnelt.

• Es besteht ein Mangel an Wissen über den Zugang zu aktiven Insulinpen-Sicherheitsnadeln. Diese werden als weniger risikoreich in Bezug auf Benutzerfreundlichkeit, Anwendung und genaue Dosierung betrachtet.

• Erhöhung des Bewusstseins, dass sowohl passive als auch aktive Sicherheitsnadeln für Insulinpens verfügbar sind.

• Bildung und Schulung für die Verabreichung sind für beide Arten von Nadeln erforderlich.

• Wenn es begrenzte Möglichkeiten gibt, Schulungen für die Insulinverabreichung bereitzustellen oder ein starker Einsatz von temporären oder kurzfristigen Arbeitskräften besteht, kann die Entscheidung für die Verwendung eines aktiven Sicherheitsgeräts als weniger risikoreich in Bezug auf genaue und sichere Insulinverabreichung betrachtet werden.

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Das "England National Patient Safety Team" (NPST)